Como funciona a carência nos planos de saúde?

Desvende de uma vez por todas como funciona a carência dos planos de saúde e quando elas passam a contar no seu contrato. 

Se você chegou a este conteúdo é porque deseja saber como funciona a carência dos planos de saúde, certo? 

Junto a outros tópicos relevantes, como o atendimento nos momentos de urgência e emergência e qual a cobertura oferecida nos casos de doenças e lesões preexistentes (DLP), o tema da carência é um dos pilares para uma boa escolha de operadoras de saúde.  

Por isso, compreender como tal relação se estabelece é imprescindível, assegurando ao consumidor um aproveitamento consciente das vantagens e possibilidades do serviço de assistência médica. 

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a carência é definida como “o período de tempo em que o consumidor, mesmo após a contratação do plano, não tem direito ao atendimento a algumas coberturas”.

Ainda que a explicação pareça objetiva, existem diversos pormenores por trás desse assunto que devem ser observados com atenção pelos clientes.

É isso o que você irá encontrar por aqui, através do guia abaixo: 

1. O que é carência?

2. Como funciona a carência dos planos de saúde? 

   2.1 Quando não é admitida a exigência de carência?

   2.2 Há carência na inclusão de dependentes ao plano?

   2.3 Carência, alteração de plano ou portabilidade de planos

   2.4 Como se dá a carência nos planos de saúde para casos de doença preexistente?

3. Mesmo com o período da carência, por que contratar um plano de saúde?

O que é carência no plano de saúde?

Como dissemos anteriormente, a carência é o período latente entre a contratação de uma cobertura de assistência médica até a disponibilização efetiva dos serviços do plano de saúde para o consumidor. 

Ou seja, é o tempo que um usuário precisa esperar para utilizar a cobertura contratada.

Essa é uma prática garantida por lei, destinada a proporcionar maior estabilidade financeira e jurídica, não apenas para as empresas operadoras, mas também para os próprios usuários desse sistema.

Isso porque os planos de saúde funcionam basicamente de acordo com uma sistemática na qual muitos usuários contribuem para que alguns outros possam utilizar uma ampla gama de serviços, lógica essa que se alterna constantemente.

Assim, para evitar que consumidores ingressem nos planos de saúde, utilizem seus benefícios e, logo em seguida, cancelem seus contratos, o que poderia desestabilizar a oferta de serviços para outros clientes, a carência foi regulamentada e estabelecida.

Em termos mais claros, ela pode ser definida como o período durante o qual as operadoras de saúde privadas asseguram que os novos clientes cumpram com o pagamento de suas mensalidades. 

Dessa forma, a carência desempenha um papel crucial na garantia da sustentabilidade da oferta de serviços dos planos de saúde. 

Além disso, é somente por meio da sua dinâmica que se torna possível a garantia de acesso a mensalidades acessíveis. Sem as carências, por exemplo, as pessoas passariam a contratar planos de saúde apenas no momento inoportuno da doença, o que acarretaria em valores mais altos – necessários para conseguir suportar este risco.

É importante mencionar ainda que existem diferentes tipos e durações de carência, dependendo da cobertura específica, e essas modalidades podem variar. Confira mais detalhes abaixo.

Como funciona a carência dos planos de saúde?

Atualmente, a saúde suplementar é regulamentada pela Lei nº 9.656, além das Medidas Provisórias que a alteraram (atualmente em vigor a MP 2.177-44), e a Lei 9.961/00, que criou a ANS e regulamentou o seu funcionamento.

Porém, o panorama nem sempre foi esse, configurando um dos critérios responsáveis por alterar a forma do estabelecimento de carências de um plano de saúde. 

Nesta perspectiva existem três tipos de plano: 

• Planos Antigos: aqueles contratados antes de 2/1/1999, portanto, anteriores às regras da Lei 9.656/98.
• Planos Novos: aqueles contratados após a implementação da Lei dos Planos.
• Planos Adaptados: aqueles que foram contratados antes da Lei, mas que sofreram adaptações para atenderem ao disposto na regulação.

Em todos esses casos há especificações de carência, as quais se estabelecem assim: 

• Planos Antigos: a carência é a especificada expressamente em contrato, não atendendo necessariamente às regras contidas na lei.
• Planos Novos: deve seguir expressamente a legislação, a qual prevê no Art 12, inciso V, os seguintes prazos:a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo (realizado a partir da 38ª semana de gravidez);
  b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias);
  c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência  (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis); (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
  d) prazo máximo de 24 meses para contratos com doenças e lesões preexistentes, neste caso não se trata de carência, mas sim de cobertura parcial temporária (CPT).

• Planos adaptados: firmados antes de 2/1/1999 e, posteriormente, adaptados às regras da Lei 9.656/98, garantindo ao consumidor as mesmas regras dos planos novos.

Mesmo quando existem os prazos máximos informados por lei, para planos novos ou adaptados, a operadora é obrigada a incluir de maneira explícita e inequívoca as informações sobre carência nos contratos, com clareza e objetividade.

Essa abordagem possibilita que as partes envolvidas (operadoras e usuários) possam acordar e documentar um período de carência diferente, desde que se respeite o limite legal estabelecido.

Definidos os prazos, eles passam a contar a partir do início da vigência do contrato, sendo que, após cumpridos, dão ao consumidor o direito ao de acesso de todos os procedimentos previstos no instrumento e na legislação de saúde suplementar. 

Quando não é admitida a exigência de carência?

Segundo a ANS, existem algumas modalidades de contratos de plano de saúde que exigem diferentes tipos de carência. Observe:

• Contratos individuais: é permitida a exigência de cumprimento de prazo de carência nos prazos máximos estabelecidos por lei.
• Contrato coletivo empresarial com 30 participantes ou mais: não é permitida a exigência do cumprimento de carência. 
• Contrato coletivo Empresarial com menos de 30 participantes: é permitida a exigência de cumprimento de carência nos prazos máximos estabelecidos por lei. 
• Contrato Coletivo por adesão: é permitida a exigência de carência, independentemente do número de participantes, nos prazos máximos estabelecidos por lei. Entretanto, é importante destacar que admite-se a isenção de carências no início do contrato firmado entre a entidade de classe e a operadora, bem como nos aniversários deste contrato para os novos associados.

Assim, o funcionamento da carência no plano de saúde também depende dessa modalidade.

Há carência na inclusão de dependentes ao plano?

Para entender integralmente como funciona a carência nos planos de saúde, é necessário estar atento também a como ela reverbera nos dependentes do titular.

A legislação regulamenta essa situação, discriminando aplicações para os diferentes casos:  

• Nos planos com cobertura obstétrica e cumprimento de carência realizado pelo contratante: filho natural ou adotivo do titular do plano, isento do cumprimento dos períodos de carência e da aplicação de cobertura parcial temporária para as preexistências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção. Esse direito é assegurado somente após o cumprimento de carência de 300 dias para parto, pelo titular do plano.
• Nos planos com cobertura obstétrica sem o cumprimento de carência pelo contratante: caso o titular ainda esteja em carência para parto, o direito de inscrição e de assistência ao recém nascido também observará o prazo restante para o cumprimento da carência.
• Dependentes adotivos: independentemente do tipo de plano (ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia), a inscrição do filho adotivo menor de 12 anos como dependente é garantida, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

Carência, alteração de plano ou portabilidade de planos

Dentre as outras dúvidas sobre como funciona a carência nos planos de saúde, as relativas às alterações de assistências médicas e de portabilidade desses serviços são as mais comuns. 

“Caso eu queira trocar de plano, como fica a carência já cumprida? Preciso esperar novamente para utilizar os serviços da outra empresa?” 

A resposta é que na portabilidade, ou seja, no procedimento de alteração, por parte do contratante, de uma empresa de assistência médica por outra, a ANS prevê a possibilidade do “aproveitamento” das carências já cumpridas. 

Esse procedimento também é chamado de compra de carências e depende da negociação entre as partes. 

Portanto, se for oferecida a tradicional “compra de carência”, exija que a redução ou isenção esteja prevista em contrato ou aditivo contratual. 

Deve-se observar que as “compras” de carência, em geral, não excluem a exigência da cobertura parcial temporária para as doenças e lesões preexistentes.

Já a recontagem de carência, numa mesma operadora, para os procedimentos que o consumidor já tenha cumprido o período de latência, é expressamente proibida. Conforme a ANS, essa exigência irregular ocorre sobretudo:

• na adaptação contratual;
• na renovação de contrato (que deve ser automática);
• em razão de atraso de pagamento;
• em planos sucessores.

Como se dá a carência nos planos de saúde para casos de doença preexistente?

Em circunstâncias de doenças e lesões preexistentes (DLP), ou seja, situações médicas e clínicas que já eram conhecidas antes do contrato ser assinado, não haverá impacto nas carências anteriormente citadas. Ainda assim, o beneficiário estará sujeito à CPT (Cobertura Parcial Temporária), considerando o seguinte:

• 24 meses: esse é o período máximo de carência que uma operadora pode exigir para doenças e lesões preexistentes. Isso significa que, em alguns casos (somente em procedimentos de alto custo conforme determina a legislação), você pode precisar esperar até dois anos antes de receber cobertura para tratamentos relacionados a condições de saúde preexistentes. Já para os atendimentos de baixo custo, como consultas e exames simples, não há impacto.
• Avaliação médica: em alguns casos, a operadora pode solicitar uma avaliação médica para determinar o estado de saúde do beneficiário no momento da contratação. Dependendo dos resultados dessa avaliação, a operadora pode reduzir o período de carência ou até mesmo isentá-lo.
• Cobertura parcial temporária (CPT)durante o período de carência para DLP, você não terá direito à cobertura para tratamentos relacionados a essas condições. Após o término desse período, o plano deve cobrir essas condições, desde que não haja omissões ou informações falsas na declaração de saúde.

É importante ressaltar que as regras de carência podem variar de acordo com o tipo de plano (individual, familiar, coletivo) e a operadora de planos de saúde específica. 

Portanto, é essencial ler atentamente o contrato, entender as regras específicas de carência estabelecidas pela operadora e cumprir todas as obrigações, como a declaração de saúde, de forma honesta e completa no momento da contratação do plano. 

Isso garantirá uma melhor compreensão de como a carência para DLP funciona no seu plano de saúde específico.

Mesmo com o período da carência, por que contratar um plano de saúde?

A contratação de um plano de saúde é sempre uma escolha valiosa para quem deseja aumentar a qualidade de vida, bem-estar e a segurança médica.

Diante da incerteza da saúde e da imprevisibilidade de eventos médicos, ter um plano pode ser crucial para garantir acesso a um serviço de qualidade quando necessário.

Além disso, após o período de carência, a cobertura do plano se expande para incluir uma variedade mais abrangente de tratamentos e procedimentos, algo que é fundamental em situações de doenças crônicas ou condições de saúde preexistentes. 

Assim, contratar um plano de saúde, mesmo com carência, é um investimento pautado na tranquilidade e na garantia de cuidados essenciais.

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